南京大学校企产学研合作机构申请表

拟建机构名称

合作企业名称

注册地址

法定代表人

信用代码

企业校内联络人

院系

项目负责人

职称

联系方式

企业经营情况：

合作内容（合作经费、人员、研究方向等）：

建设目标：

时间

团队人员

服务企业新增产值

（万元）

服务企业新增投资

（万元）

带动就业创业人数

（人）

研究及转化成果（项）

培育人才（人）

第一年

第二年

第三年

申报人签字：

年    月    日

申报院系意见：

同意XXX牵头筹建XXX机构，并提供相应条件和支持。

负责人：                 盖章：

年    月    日